Obsah:
Organizace pro udržování zdraví, nebo HMO, je skupinová pojistná smlouva, do které musí členové, kteří se na ní podílejí, dostat doporučení od lékaře primární péče, aby se mohli podívat na odborníka. Ve srovnání s ostatními politikami skupiny, jako jsou PPO a POS, nabízejí HMOs finanční úspory a preventivní zdravotní výhody. Pro členy však představují několik omezení.
Finanční úspory
HMO mají obvykle nižší strukturu nákladů než jiné plány skupiny. Vzhledem k požadavku, že účastníci navštěvují lékaře primární péče před tím, než navštíví odborníka, jsou zdravotní služby a výdaje minimalizovány. Toto nastavení vede ke snížení nákladů na pojistné pro zaměstnavatele a členů, kteří platí některé nebo všechny své vlastní pojistné.
HMO také obvykle mají pouze společné platby na rutinní služby. Někteří nemají nárok na odpočet, což znamená, že všechny náklady na služby, které jsou vyšší než náklady na spoluúčast, jsou pokryty plánem.
Údržba zdraví
Jak název napovídá, organizace zabývající se péčí o zdraví se zaměřuje spíše na preventivní než léčebné služby. Zabrání se zbytečným odborným návštěvám. Také předpisy a ošetření poskytované jednomu členovi jsou srovnávány s doporučeními, které jsou doporučeny ostatním členům. Tento monitorovací systém zajišťuje, že poskytovatelé zdravotní péče nečiní spíše finanční rozhodnutí než ty, které vyhovují individuálním pacientům.
Pravidelná interakce s lékařem primární péče také přispívá k rutinní konverzaci o zdraví, stejně jako důsledné diagnostické testování, jako jsou mamogramy, kolonoskopie a krevní laboratoře.
Časově závislá doporučení
Pro některé členy HMO je požadavek na návštěvu lékaře primární péče, který by dostal doporučení, větší zátěží než přínosem. Někdo, kdo má silný pocit, že potřebuje péči od podiatra pro poskytovatele nohou, by pravděpodobně preferoval přímý přístup, což je případ PPO.
Členové HMO jsou také povinni používat poskytovatele in-network získat co nejlepší výhody. Toto omezení znamená, že pokud nejbližší příležitost PCP je významná vzdálenost, zátěž dostat doporučení se stává ještě větší.
Restriktivní léčba
Pacienti se někdy snaží dostat léčbu, kterou považují za nezbytnou, ale pojistitel HMO podle společnosti One Medical Group nemá. Obecně, HMO mají přísnější politiky léčby.
Dalším příkladem je požadavek, aby krytý člen musel před přijetím péče ověřit kryté služby. Pokud pacient jde k lékaři a je poskytnuta léčba, plán HMO jej nesmí pokrýt, pokud se pojistitel domnívá, že léčba je zbytečná. Pravidelná kontrola léčby je těžkopádná a může oddálit poskytování lékařské péče.