Obsah:
Pojistné podvody se týkají široké škály trestné činnosti, od přeceňování hodnoty prasklého brzdového světla až po likvidátor pojistných událostí, aby se zajistilo, že bude organizován podvodný pojistný kroužek pro zdravotní pojištění. Ve většině států mohou být pojistné podvody účtovány buď jako zločin nebo přestupek v závislosti na rozsahu trestného činu. Určité typy pojistných podvodů, jako například podvody ve zdravotnictví Medicare, mohou být podle federálních zákonů účtovány jako zločin.
Soft podvody
Ve Spojených státech spadají všechny typy pojistných podvodů do jedné ze dvou kategorií: měkký podvod nebo tvrdý podvod. Měkké podvody, také známé jako příležitostné podvody, zahrnují zveličování legitimního pojistného nároku. Například, nadhodnocení hodnoty majetku zničeného v ohni nebo nafouknutí nákladů na opravu z bender benderu je obvykle považováno za měkký podvod a vede k přestupkovému poplatku. Nicméně, jestliže množství zahrnutých peněz překoná jistou hranici, poplatek může být povýšen na těžký zločin třídy D.
Tvrdý podvod
K tvrdému podvodu dochází, když osoba způsobí nebo ztratí ztrátu za úmyslným účelem uplatnění pojistného plnění. Tvrdý podvod je automaticky účtován jako zločin, obvykle třída B nebo třída C. Příklady tvrdých podvodů, které by byly účtovány jako zločin, zahrnují stádium nehody, zapálení vozidla, vytvoření situace, kdy by mohlo být auto snadno ukradeno, vynalezeno falešné nároky na zajištění plateb nebo dávek a organizování podvodů v rámci Medicare, aby podaly nepravdivé nároky na úhradu pojistného.
Podávání zpráv o pojistných podvodech
Všech 50 států klasifikuje pojistné podvody jako trestný čin a mají určitý typ imunity pro jednotlivce nebo pojišťovny, kteří podávají zprávu o podvodu. Tyto stanovy mají za cíl chránit strany oznamující hvizd, aby nebyli žalováni za pomluvu. Státní zákony se však liší podle toho, jaký typ hlášení chrání. Například zákon New Jersey o imunitě pokrývá pouze komunikaci se státním úřadem pro podvody, zatímco Maineův zákon chrání pouze komunikaci s donucovacími orgány.
Detekce podvodů
Vzhledem k vysokému objemu pohledávek pojistitelé často vkládají pohledávky do počítače pro statistickou analýzu. Porovnáním každé pohledávky s velkým množstvím historických dat mohou pojistitelé určit, zda je velikost pohledávky nadměrná pro zeměpisnou polohu a povahu ztráty. Mezi běžně používaná kritéria patří četnost a shlukování nároků. Například operace kyčelního kloubu je běžným postupem. Pokud by však pojistitel obdržel pohledávky za tři náhrady kyčelního kloubu od jediného pojistníka, počítač by zjistil, že tato frekvence je mimo normu. Podobně, pokud dermatolog předložil tvrzení o těhotenství ultrazvuků na Medicare, by to poslat červené vlajky.
Sankce za podvody
Pro měkké i tvrdé podvody mohou tresty zahrnovat pokuty a vězení. V závislosti na okolnostech mohou být pachatelé schopni pojistit se u pojistitele mimosoudně. V některých případech mohou obhájci vyjednat probaci nebo veřejnou službu místo vězení. Sankce za tvrdé podvody jsou přísnější, ale mezi státy se liší. Federální tresty za tvrdé podvody bývají v knihách nejtěžší.